Kiedy pacjent nie reaguje już na terapeutę

Pacjent może być przekonany, że terapeuta go ocenia, odrzuca, lekceważy, kontroluje albo chce nad nim zapanować.

Może powiedzieć:

„Widzę, że ma mnie Pani już dosyć”.

„Pewnie uważa Pan, że przesadzam”.

„Chce mnie Pan zmusić, żebym coś poczuł”.

„Wiem, co Pani teraz o mnie myśli”.

„Zależy Panu tylko na tym, żeby udowodnić mi, że mam problem”.

Pacjent przeżywa te przekonania jako prawdę. Nie mówi: „Obawiam się, że może mnie Pan oceniać”. Mówi lub zachowuje się tak, jakby ocena terapeuty była już oczywistym faktem.

W takim momencie zaczyna reagować nie tyle na realnego terapeutę, ile na stworzony przez siebie jego obraz. Może wycofać się, zaatakować, zacząć się buntować, mówić z sarkazmem, dewaluować terapeutę albo przerwać terapię.

Jeżeli terapeuta nie rozpozna projekcji, bardzo łatwo może wejść w wyznaczoną mu rolę.

Może zacząć się tłumaczyć:

„Ale ja wcale tak o Pani nie myślę”.

Może próbować przekonać pacjenta:

„Naprawdę nie mam wobec Pana złych intencji”.

Może też poczuć się niesprawiedliwie oskarżony i odpowiedzieć z irytacją, dystansem albo nadmierną stanowczością.

Wtedy pacjent otrzymuje kolejne doświadczenie, które może włączyć do swojej projekcji: „Wiedziałem, że terapeuta mnie odrzuca”, „Wiedziałam, że mnie nie rozumie”.

Projekcja chroni pacjenta przed jego własnym doświadczeniem

Projekcja nie jest jedynie błędem w sposobie myślenia. Jest mechanizmem obronnym.

Pacjent umieszcza w terapeucie uczucia, intencje lub oceny, których nie potrafi w danym momencie rozpoznać i pomieścić w sobie.

Zamiast doświadczyć:

„Jestem na Pana wściekły”,

pacjent może być przekonany:

„To Pan jest na mnie zły”.

Zamiast poczuć:

„Boję się, że mnie Pani odrzuci”,

może uznać:

„Pani już mnie odrzuciła”.

Zamiast zauważyć:

„Czuję się zależny i to budzi mój lęk”,

może powiedzieć:

„Chce mnie Pan od siebie uzależnić”.

Uczucie, lęk i intencja zostają przeniesione na zewnątrz. Pacjent odczuwa chwilową ulgę, ponieważ nie musi rozpoznawać ich jako własnych. Jednocześnie traci możliwość zrozumienia siebie i zaczyna organizować relację wokół stworzonego przez siebie obrazu drugiej osoby.

Nie każdy pacjent używa projekcji w taki sam sposób

W diagnozie ISTDP istotne jest nie tylko rozpoznanie mechanizmu obronnego, ale również ustalenie, w jakiej strukturze funkcjonowania się on pojawia.

Pacjent funkcjonujący głównie poprzez izolację afektu może dużo mówić o swoich emocjach, analizować je i wyjaśniać, ale nie doświadczać ich w ciele. Może nawet trafnie powiedzieć:

„Prawdopodobnie coś na Pana projektuję”.

Samo użycie słowa „projekcja” nie oznacza jednak, że obrona przestała działać. Mówienie o projekcji może stać się kolejną formą intelektualizowania i sposobem na uniknięcie bezpośredniego kontaktu z uczuciem.

Wtedy terapeuta powinien sprawdzić:

• Co pacjent czuje w tej chwili?
• Gdzie doświadcza tego uczucia w ciele?
• Co pojawia się między nim a terapeutą?
• Czy rozumienie prowadzi do doświadczenia emocjonalnego, czy je zastępuje?

Inaczej wygląda sytuacja pacjenta używającego represji. Taki pacjent może doświadczać pozytywnych uczuć wobec terapeuty, natomiast złość kierować przeciwko sobie. Zamiast rozpoznać gniew, zaczyna się krytykować, doświadcza poczucia winy, płaczliwości, objawów somatycznych albo obniżenia nastroju.

Jeszcze inaczej funkcjonuje pacjent na poziomie projektująco-rozszczepiającym. Trudne uczucia nie są jedynie izolowane ani kierowane przeciwko sobie. Mogą zostać wyprojektowane, rozszczepione i następnie odreagowane w relacji.

Pacjent może bardzo szybko tracić zdolność doświadczania mieszanych uczuć. W jednej chwili terapeuta jest pomocny i bezpieczny, a po niewielkim rozczarowaniu staje się zagrażający, kontrolujący albo pozbawiony empatii.

Pacjent nie doświadcza wtedy jednocześnie złości, wdzięczności, zależności, lęku i przywiązania. Jedno uczucie zaczyna zagarniać całe pole, a wraz z nim zmienia się obraz terapeuty.

Projekcja może świadczyć o przekroczeniu progu tolerancji

Projekcja często nasila się wtedy, gdy uczucia stają się dla pacjenta zbyt intensywne.

W przypadku pacjentów o bardziej kruchej strukturze proste zwiększanie presji na doświadczanie uczuć może prowadzić nie do pogłębienia kontaktu ze sobą, lecz do destabilizacji.

Pacjent zaczyna doświadczać zakłóceń poznawczych lub percepcyjnych. Przestaje widzieć terapeutę takim, jakim jest, i zrównuje go z projekcją.

Wtedy pytanie:

„Co czuje Pan do mnie?”

może nie pomóc pacjentowi rozpoznać uczucia. Może natomiast dodatkowo zwiększyć jego lęk i utwierdzić go w przekonaniu, że terapeuta wywiera presję, manipuluje albo chce przejąć kontrolę.

W takiej sytuacji potrzebne jest zwolnienie tempa, zatrzymanie eskalacji i przywrócenie zdolności do wspólnego badania tego, co się wydarza.

Zamiast intensyfikować uczucie, terapeuta może zapytać:

„Jak to jest mieć w sobie to uczucie?”

„Co dzieje się teraz w Pana ciele?”

„Czy to, co Pan mówi o mnie, jest czymś, co możemy razem sprawdzić?”

„Czy dopuszcza Pani możliwość, że pojawił się teraz obraz mnie, który może być związany również z Pani lękiem?”

Celem nie jest udowodnienie pacjentowi, że się myli. Chodzi o stopniowe odzyskiwanie przez niego zdolności odróżniania własnego przeżycia od intencji przypisywanych drugiej osobie.

Terapeuta nie powinien automatycznie zaprzeczać projekcji

Kiedy pacjent mówi: „Pani mnie ocenia”, naturalnym odruchem terapeuty może być natychmiastowe zapewnienie: „Nie oceniam Pana”.

Takie zapewnienie zazwyczaj jednak nie wystarcza. Czasami wręcz wzmacnia dynamikę projekcyjną, ponieważ terapeuta zaczyna bronić swojego obrazu zamiast pomagać pacjentowi badać jego doświadczenie.

Bardziej użyteczne może być zatrzymanie się przy tym, co pacjent przeżywa:

„Poczuł Pan, że patrzę na Pana krytycznie”.

„W tej chwili widzi mnie Pani jako osobę, która chce Panią ocenić”.

„Co sprawiło, że właśnie teraz pojawił się taki obraz mnie?”

„Co dzieje się w Panu, kiedy widzi mnie Pan w ten sposób?”

Takie interwencje nie potwierdzają projekcji, ale również jej natychmiastowo nie unieważniają. Pozwalają pacjentowi zacząć przyglądać się własnemu doświadczeniu.

Nie każda krytyka terapeuty jest projekcją

To bardzo ważne zastrzeżenie.

Rozpoznawanie projekcji nie może służyć terapeucie do obrony przed informacjami zwrotnymi. Pacjent może trafnie zauważyć brak uważności, niespójność, zbyt silną presję, dystans emocjonalny albo błąd terapeuty.

Jeżeli terapeuta automatycznie uzna każdą krytykę za projekcję, stworzy zamknięty system, w którym zawsze ma rację, a pacjent nie może realnie zareagować na jego zachowanie.

Dlatego potrzebujemy sprawdzać dwie możliwości:

• Czy pacjent reaguje na coś, co rzeczywiście wydarzyło się podczas sesji?
• Czy jego reakcja jest nieproporcjonalna, oparta na przypisywanych intencjach i związana z wcześniejszym doświadczeniem relacyjnym?

Czasami prawdziwe są obie rzeczy. Terapeuta mógł zrobić coś niedokładnie, a zachowanie to jednocześnie uruchomiło w pacjencie znacznie starszy i bardziej zagrażający obraz relacji.

Dojrzała praca nie polega wtedy ani na całkowitym wzięciu winy na siebie, ani na przypisaniu wszystkiego projekcji pacjenta. Polega na wspólnym rozróżnieniu tego, co rzeczywiście wydarzyło się między dwiema osobami, od tego, co zostało wniesione do relacji z wcześniejszych doświadczeń.

Typowe błędy w pracy z projekcją

Pierwszym błędem jest niezauważenie projekcji i traktowanie obrazu stworzonego przez pacjenta jak zwykłego nieporozumienia, które wystarczy wyjaśnić.

Drugim - zbyt szybkie konfrontowanie pacjenta i pokazywanie mu, że niewłaściwie spostrzega terapeutę. Może to uruchomić jego krytyczne Super Ego, zwiększyć wstyd i doprowadzić do jeszcze silniejszej obrony.

Trzecim - zwiększanie presji w momencie, w którym pacjent przekroczył już próg tolerancji uczuć. Większa intensywność nie zawsze prowadzi do większego kontaktu emocjonalnego. U części pacjentów prowadzi do dalszych projekcji, rozszczepienia i odreagowywania.

Czwartym - przejmowanie odpowiedzialności za wolę pacjenta. Terapeuta zaczyna bardziej niż pacjent chcieć zmiany, bardziej pracować i wkładać większy wysiłek w terapię. W ten sposób nieświadome przymierze terapeutyczne rośnie w terapeucie zamiast w pacjencie.

Piątym - używanie pojęcia projekcji zbyt szeroko. Nie każde przypuszczenie, obawa lub błędna interpretacja zachowania drugiej osoby jest projekcją wymagającą blokowania. Kluczowe jest to, jak mocno pacjent utożsamia drugą osobę ze swoim wyobrażeniem i czy zachowuje zdolność wspólnego sprawdzania rzeczywistości.

Najpierw diagnoza, później interwencja

Ta sama interwencja może pomóc jednemu pacjentowi, a innego zdestabilizować.

Pacjentowi izolującemu afekt może być potrzebna większa presja w stronę bezpośredniego doświadczenia uczucia.

Pacjent kierujący złość przeciwko sobie będzie potrzebował pomocy w rozpoznaniu negatywnych uczuć przy jednoczesnym utrzymaniu kontaktu z pozytywnymi uczuciami wobec terapeuty i innych osób.

Pacjentowi funkcjonującemu na poziomie projektująco-rozszczepiającym potrzebne będzie przede wszystkim rozpoznawanie i blokowanie projekcji oraz rozszczepienia, regulowanie lęku, mentalizacja i stopniowe zawracanie wyprojektowanych uczuć do siebie.

Dopiero wtedy emocja może stać się ponownie doświadczeniem pacjenta, a nie czymś, co musi on zobaczyć w terapeucie, zaatakować w relacji albo odreagować poza gabinetem.